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Hernie hiatale

La hernie hiatale est un trouble courant du système digestif supérieur, qui touche particulièrement les personnes présentant un trouble chronique de la sensation et du mouvement (péristaltisme) du tube digestif appelé dyspepsie fonctionnelle.

Pour comprendre les changements anormaux qui causent la hernie hiatale, il est utile d’acquérir des notions d’anatomie normale. Le diaphragme est un muscle mince, plat, essentiellement horizontal, qui sépare la poitrine de l’abdomen sous la cage thoracique et régule la respiration en se déplaçant de haut en bas. Le diaphragme comporte une ouverture, appelée hiatus, permettant aux structures de le traverser.

Un tube musculaire, l’œsophage, propulse les aliments de la bouche à l’estomac au moyen de contractions régulières. Il traverse la poitrine derrière les poumons et le cœur, puis traverse l’étroit hiatus œsophagien du diaphragme avant d’atteindre l’estomac.

Lorsque l’hiatus fonctionne normalement, il est plutôt étroit et serre fermement l’œsophage juste au-dessus de l’estomac. C’est à cet endroit que la paroi de l’œsophage est la plus épaisse et un muscle s’y situant, appelé sphincter œsophagien inférieur (SOI), se contracte pour sceller l’estomac. Lorsqu’on vient d’avaler, le SOI s’ouvre, permettant aux aliments de pénétrer dans l’estomac. Ensuite, il se referme rapidement et demeure fermé, ce qui empêche la nourriture et l’acide de l’estomac de remonter dans l’œsophage.

Chez certaines personnes, l’ouverture dans le diaphragme s’élargit, faisant en sorte que l’œsophage se déplace de façon anormale et qu’une partie du haut de l’estomac remonte dans l’ouverture élargie, produisant une hernie hiatale. Dans 95 % des cas environ, une partie de l’estomac remonte et redescend à travers l’hiatus, produisant une hernie hiatale par glissement.

Bien que la cause précise de la hernie hiatale soit inconnue, la pression dans la cavité abdominale pourrait être un facteur. Votre médecin pourrait donc vous demander si vous avez eu récemment eu des périodes de toux ou d’éternuements intenses et fréquents, des vomissements graves, si la constipation vous a fait forcer, si vous avez levé des poids lourds ou si vous vous êtes penché souvent. D’autres facteurs de risque potentiels du développement d’une hernie hiatale sont la grossesse et l’obésité, qui augmentent la pression intra-abdominale chez certaines personnes.

Symptômes

Les brûlures d’estomac sont le symptôme le plus courant de hernie hiatale. Il s’agit d’un brûlement inconfortable que l’on ressent dans la partie inférieure centrale de la poitrine, provoqué par un reflux de l’acide de l’estomac qui irrite la partie inférieure de l’œsophage, celui-ci ne possédant pas la même protection naturelle contre l’acide que la paroi de l’estomac. Les autres symptômes, qui varient d’une personne à l’autre, peuvent inclure :

  • Régurgitation d’aliments dans la bouche
  • Goût amer
  • Mauvaise haleine
  • Toux

Les symptômes peuvent être semblables à ceux que présentent les personnes atteintes de reflux gastro œsophagien (RGO) pathologique. La toux résulte souvent d’une irritation de la gorge, qui peut aussi déclencher un spasme de l’œsophage accompagné de douleurs marquées et plus intenses à la poitrine. Bon nombre de personnes qui présentent une hernie hiatale n’ont aucun symptôme ou n’en ont que quelques-uns, qui se manifestent généralement pendant les activités qui augmentent la pression contre le diaphragme, comme s'allonger ou se pencher.

Diagnostic

Des tests seront probablement nécessaires pour confirmer le diagnostic d’une hernie hiatale et éliminer d’autres causes possibles des symptômes. Ces tests peuvent inclure un transit œso-gastro-duodénal ou une endoscopie. Pendant un transit œso-gastro-duodénal, test utilisé le plus fréquemment, le patient boit un liquide qui recouvre les parois de l’œsophage et de l’estomac. Ce liquide contient du baryum, visible en blanc sur les radiographies, qui donne une image contrastée de la forme et du fonctionnement du tube digestif supérieur. Pendant une endoscopie, le médecin insère, par la bouche, un tube creux et flexible muni d’une petite lumière et d’une caméra vidéo dans le corps du patient pour obtenir une vue détaillée de l’œsophage et de l’estomac.

Gestion

Comme c’est le cas pour de nombreux troubles digestifs, le plan de traitement de la hernie hiatale peut comprendre plusieurs mesures, notamment les modifications du mode de vie et de l’alimentation, les médicaments et possiblement la chirurgie.

Modifications à la diète et au style de vie

L’objectif premier du traitement est de prévenir le reflux acide dans l’œsophage. Les médecins recommandent aux personnes présentant une hernie hiatale d’apporter des changements à leur mode de vie et à leur alimentation et leur suggèrent d’éliminer ou de réduire la consommation d’aliments qui occasionnent de l’inconfort. Comme c’est le cas pour les symptômes, les aliments irritants varient d’une personne à l’autre. La prise de petits repas fréquents réduit la dilatation de l’estomac, ce qui diminue la pression exercée vers le haut. S’accroupir au lieu de se pencher, maintenir un poids moyen et élever la tête du lit d’environ six pouces pour dormir sont des mesures qui contribuent à abaisser la pression exercée sur le diaphragme. Il est également important de cesser de fumer pour atténuer les symptômes de la hernie hiatale, car des études ont démontré que chez les fumeurs, le SOI se relâche. De plus, les patients doivent éviter de s’allonger tout de suite après les repas ou de manger dans les deux ou trois heures précédant l’heure du coucher.

Le second objectif du traitement est de réduire l’acide de l’estomac de façon à ce que son contenu soit moins irritant si le reflux survient. Pour ce faire, on doit éviter d’être à jeun pendant de longues périodes, éviter de prendre des substances qui stimulent la sécrétion d’acide comme l’aspirine et l’alcool et prendre des médicaments appropriés.

Médicaments

Deux principales approches sont utilisées pour traiter la hernie hiatale avec des médicaments : neutraliser l’acide et inhiber sa production.

Pour neutraliser l’acide, les médicaments en vente libre tels que Maalox®, Tums® et Pepto-Bismol® peuvent atténuer les symptômes. Un autre produit, Gaviscon®, neutralise l’acide de l’estomac et forme une barrière qui prévient les brûlures d’estomac. Selon certaines personnes, ces antiacides en vente libre procurent un soulagement rapide, temporaire ou partiel, mais ils ne préviennent pas les brûlures d’estomac. Consultez votre médecin si vous devez utiliser des antiacides pendant plus de trois semaines.

Les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (anti-H2) et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont deux classes de médicaments qui inhibent la sécrétion d’acide.

  • Les anti-H2 agissent en bloquant l’effet de l’histamine, qui stimule certaines cellules de l’estomac pour qu’elles sécrètent de l’acide. Ils sont la cimétidine, la ranitidine (Zantac®), la famotidine (Pepcid®) et la nizatidine (Axid®). Les anti-H2 sont des médicaments sur ordonnance, mais certains sont offerts en vente libre à des doses plus faibles.
  • Les IPP agissent en bloquant une enzyme nécessaire à la sécrétion d’acide. Ils sont l’oméprazole (Losec®), le lansoprazole (Prevacid®), le pantoprazole sodique (Pantoloc®), l’ésoméprazole (Nexium®), le rabéprazole (Pariet™) et le pantoprazole magnésien (Tecta™). Des capsules d’un IPP à action retardée, appelé dexlansoprazole (Dexilant™), délivrent le médicament en deux phases. Les IPP sont considérés comme le traitement le plus efficace pour soulager les symptômes, améliorer la qualité de vie et guérir ou prévenir les lésions à l’œsophage. Au Canada, les IPP sont uniquement vendus sur ordonnance. Un traitement à long terme par IPP et la prise de plusieurs doses par jour pourrait être associé à un risque accru de fractures de la hanche, du poignet ou des vertèbres liées à l’ostéoporose.

Le métoclopramide et le maléate de dompéridone sont des médicaments qui réduisent le reflux en augmentant la pression du SOI et les contractions descendantes de l’œsophage. Iberogast®, un agent procinétique à base de plantes, aide à réguler la motilité digestive et à améliorer les symptômes de reflux acide.

Chacun des médicaments mentionnés plus haut a un schéma thérapeutique qui lui est propre, que vous devez suivre fidèlement pour obtenir un effet maximal. Habituellement, en associant une ou plusieurs de ces mesures, on réussit à maîtriser les symptômes de reflux acide.

Certains autres médicaments et/ou suppléments peuvent aggraver la production d’acide. Demandez à votre pharmacien ou à votre médecin si les produits que vous prenez actuellement pourraient avoir un effet sur vos symptômes.

Chirurgie

Dans certains cas, le médecin peut recommander une intervention chirurgicale, notamment une fundoplication. Dans cette intervention, le médecin enroule une partie du haut de l’estomac autour du segment inférieur de l’œsophage pour resserrer l’ouverture. La chirurgie ne règle pas toujours le problème.

L’avenir

En associant une ou plusieurs de ces mesures, on réussit souvent à maîtriser les symptômes de reflux acide causés par la hernie hiatale, et certains patients nécessitent un traitement d’entretien continu par IPP. Cependant, ces mesures ne pourraient s’avérer que partiellement efficaces et les symptômes de hernie hiatale pourraient persister.